Como evaluar la Deglucion.

Se define Deglución como el proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la cavidad oral pasan por la faringe y esófago hacia el estómago. Consta de 4 etapas:

• Pre oral: es voluntaria y de duración variable. La función de esta etapa es la formación del bolo alimenticio.

• Oral: es voluntaria, dura unos segundos, se produce la propulsión del bolo hacia la región posterior.

• Faríngea: es involuntaria, dura 1 segundo aproximadamente, donde se produce la elevación del velo del paladar (cierre de la nasofaringe). Apertura del EES (esfínter esofágico superior), cierre glótico, ascenso laríngeo, propulsión lingual y contracción faríngea.

• Esofágica: es involuntaria, dura entre 6 y 8 segundos. Sólo permite el paso del bolo alimenticio del EES al EEI (esfínter esofágico inferior) y de allí al estómago.

La Disfagia es cualquier trastorno al tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglución, lo que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación u obstrucción de la vía aérea. Esta alteración de la deglución puede deberse a:

• Pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos.

• Compromiso neuromuscular secundario a daño neurológico.

• Producto de patología psiquiátrica.

La Disfagia Neurogénica es cualquier trastorno de la deglución de origen neurogénico, cuyas causas más frecuentes son:

• AVE

• TEC

• Tumor

• Infecciones

• Enfermedades Degenerativas

El estudio del paciente disfágico exige de parte del profesional fonoaudiólogo acabados conocimientos anátomo-fisiológicos y fisiopatológicos de la deglución, un abordaje multidisciplinario y rigurosidad en el proceso evaluativo, el cual contempla:

• Recopilación de antecedentes

• Observación del paciente (funciones cognitivas y de la deglución)

• Examen oral

• Examen del proceso de la deglución

• Utilización de procedimientos instrumentales complementarios

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Objetivos de la evaluación clínica

• Determinar la presencia de disfagia

• Identificar el mecanismo de la alteración

• Establecer el grado de severidad

• Definir los riesgos para el paciente

• Planear el manejo terapéutico

• Proyectar la evolución

• Indicación de evaluación instrumental

Recopilación de antecedentes

• Datos personales

• Antecedentes premórbidos

• Historial médico del paciente

• Antecedentes de otros profesionales

Observación del paciente y examen oral

• Nivel de conciencia: paciente vigil que presente apertura bucal a la orden verbal o al ofrecerle el alimento.

• Control postural y cefálico: sentado con la espalda recta, alineando pelvis, tronco y cabeza. Buscar una adecuada alineación cefálica con respecto al tronco.

• Motilidad orofacial: evaluando sello labial, simetría facial (indemnidad del VII par craneal) en reposo y sensibilidad orofaríngea.

• Motilidad lingual: exploración del XII par craneal (hipogloso): se evaluará la motilidad y simetría de los movimientos de la lengua solicitando al paciente que dirija la punta hacia los 4 puntos cardinales. Para constatar la fuerza se ofrecerá resistencia con un bajalenguas a los movimientos de la misma.

• Lago faríngeo: la acumulación de secreciones en la hipofaringe es el resultado tanto de una disminución de la frecuencia de las degluciones espontáneas como de un aumento de la producción de saliva. El mismo se evaluará observando la presencia de babeo, voz húmeda, dificultad referida por parte del paciente para manejar sus secreciones. Confirmando por medio de la auscultación a ambos lados de la laringe, la cual mostrará modificación de los ruidos normales durante a deglución.

• Motilidad laríngea: ascenso de la laringe al tragar, palpando el cartílago tiroides.

• Auscultación del disparo deglutorio: se aplica un fonendoscopio de membrana sobre el cuello y se ausculta la deglución de cucharadas de jalea. Se debe identificar el cierre de la trompa de Eustaquio (click), la apnea y espiración durante la deglución. Se define como patológica la auscultación ruidosa, la presencia de tos, carraspera o estridor al ingerir jalea.

• Timbre de la voz: la acumulación de secreciones en la hipofarínge, que suelen presentar los pacientes con trastornos deglutorios, hace que el volumen de aire que pasa a través de las cuerdas vocales se entremezclen provocando una voz húmeda.

• Presencia de reflejos: de arcada (en el tercio posterior de la lengua), el faríngeo (en los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte posterior de la lengua) y el reflejo palatal (en el velo del paladar).

*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada, existe una mayor probabilidad de que haya un trastorno de la deglución.

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Pruebas o Test para evaluar deglución

1) 3-oz water swallow test (De pippo y cols, 1992): Consiste en la ingesta de 50 ml de agua, estimándose patológica la presencia de tos, carraspera o estridor. Se le pide que emita el sonido /a/ de forma prolongada para evaluar las variaciones en la calidad de su voz.

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2) Water Swallowing Test (WST) (Nathadwarawala y cols, 1992): Paciente en posición sentado, con un vaso de 100 ml de agua destilada ubicado cerca de sus labios. Recibe la orden y comienza a beberla. Se mide el tiempo que demora desde el inicio del proceso deglutorio hasta el retorno del cartílago tiroides a su posición en reposo.

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3) Método de Degluciones Consecutivas de McKaig: Consiste en llevar a cabo 4 degluciones de agua seguidas (la primera y tercera de 10 ml., la segunda y cuarta de 5 ml.) y se evalúan los cambios producidos después de cada una de ellas.

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4) Blue Dye Test, o Test de Azul Metileno (Cameron y cols, 1973): Se usa en pacientes traqueotomizados con el fin de detectar aspiración. Consiste en la tinción azul de saliva/alimentos/líquidos (con colorante de alimentos o azul de metileno, aunque éste último puede presentar reacciones anafilácticas). Las secreciones teñidas en la cánula sugieren aspiración.

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5) Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2004): Abarca 6 ítemes (antecedentes generales, aspectos orofuncionales, proceso de la deglución, observaciones, síntesis y plan terapéutico). Usa volúmenes 1, 3, 5 y 10 ml. de consistencias líquidas, semisólidas y sólidas.

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Evaluación complementaria instrumental

Imagenológico

1) Videofluoroscopía: entrega información cualitativa y cuantitativa, es un procedimiento objetivo y dinámico. Consiste en administrar alimentos de distintas consistencias con bario. Entrega una vista lateral y anteroposterior, y la lateral es la que más sirve. Se considera el Gold Standar de la evaluación de la deglución.

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2) Videoendoscopía

3) Ultrasonido

4) Cintigrafía

5) Resonancia magnética

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No imagenológico

• Electromiografía

• Electroglotografía

• Auscultación cervical: escucha de los 3 ruidos que se realizan durante el proceso de deglución. El primero es entre 400 a 600 Hz, y es producto de la elevación de la laringe. El segundo ruido es cercano a los 2.000 Hz y es producto de la apertura del esfínter cricofaríngeo y por la peristalsis faríngea. El tercero no es perceptible.

• Manometría faríngea: Mide la presión con que se cierran los esfínteres.

• Oximetría de pulso: si hay aspiración, la saturación de oxígeno debe disminuir 2%.

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