UN ENFOQUE SENSORIOMOTRIZ A LA ALIMENTACIÓN

Alphabet Soup Pediatric Oral Motor, Feeding, and Speech and Language Services Talk Tools, Norwalk, CT Traducción: Katherine Parra Acosta – Fonoaudióloga Directora de FonoLatin Advantage Services Resumen Los patólogos del habla y del lenguaje (SLP) juegan un papel cada vez más importante en el tratamiento de los niños con trastornos de alimentación (American Speech-Language-Hearing Association, 2009). Los médicos a menudo refieren a terapia de alimentación a los niños con aparentes problemas de conducta, éste diagnostico lo suponen, debido a la negación que presentan los niños para comer, además, de una dieta auto limitada que se basa en el sabor, la textura y la apariencia (cómo se ve); o la dificultad para realizar la transición del pecho o biberón a los alimentos semisólidos o solidos. Teniendo en cuenta también que al revisar la historia clínica se evidencia ciertos incidentes como nauseas, ahogo o vómitos al ingerir los alimentos en dichas consistencias (semisólidos/sólidos), además, de posibles problemas médicos y alteraciones del desarrollo. La preocupación ante el rechazo de los alimentos unido a la dificultad motora del niño para manejar el alimento en cavidad oral, puede resultar una reacción sensorial descrita como “Miedo, lucha, huida” (Overland, 2010). La relación entre los sistemas motor y sensorial no pueden ser ignorados (Fisher, Murray, y Bundy, 1991). El uso de un enfoque puramente conductual para el tratamiento de estos niños, niega el impacto de las cuestiones sensoriomotoras durante la fase oral de la alimentación. Pese a los problemas conductuales secundarios que se pueden desarrollar al tener una alteración sensoriomotriz oral, se debe de tener en cuenta, la negación del niño para adaptarse, como una respuesta comunicativa ante una experiencia negativa previa y no como la principal problemática a abordar. La evaluación y tratamiento de los problemas sensorio-motrices, en muchos casos, preceden intervenciones de comportamiento. Cuando un bebé o un niño es referido a un patólogo del habla-lenguaje (SLP) para cuestiones de alimentación, el SLP debe realizar una evaluación integral de la alimentación, que incluya una revisión del estado de salud del niño, el desarrollo en general, el estado nutricional, y el procesamiento sensorial (Arvedson y Brodsky, 2001). Cuestiones que afectan la seguridad, eficacia y nutrición durante la alimentación pueden ser secundarias a la disfagia oral, faríngea o esofágica. Este artículo se centrará en la fase oral de la alimentación. La fase oral de la alimentación incluye la ingesta de alimentos en la cavidad oral y la preparación del bolo para ser deglutido. Los bebés nacen con reflejos que apoyan a la fase oral de la alimentación. Estos reflejos maduran de acuerdo a las experiencias motrices del niño con el medio ambiente y el proceso de alimentación (Morris y Klein, 2000). Problemas médicos, como anomalías craneofaciales, trastornos gastrointestinales, problemas respiratorios, y alergias, pueden interferir con la alimentación; de igual manera, los retrasos o trastornos en el desarrollo motor, como una reducción de estabilidad postural o control cefálico, puede interferir con la integración de las habilidades motoras orales, además, los problemas de procesamiento sensorial, como trastornos de la regulación o la discriminación sensorial pueden contribuir a los trastornos de alimentación. Los niños con problemas de regulación sensorial pueden no ser capaces de organizarse para la alimentación. Las personas con problemas sensoriales orales pueden no sentir la comida en la boca, o pueden ser demasiado sensibles al tener la comida en cavidad oral, o puede que no sientan hambre o saciedad. Los Problemas de procesamiento sensorial pueden causar trastornos de alimentación, como rechazo y dietas auto limitadas (Twachtman-Reilly, Amaral, y Zebrowski, 2008). Es importante para el clínico conocer el desarrollo típico de las habilidades motoras que apoyan a la alimentación con el fin de realizar una evaluación durante la fase oral. A los 2 años de edad, el niño con desarrollo típico tiene la capacidad de comer una gran variedad de texturas de los alimentos y por lo general ha sido expuesto a una variedad de gustos alimenticios (Bahr, 2010). La Evaluación de las habilidades motoras orales debe incluir el análisis de los movimientos típicos que se observan dentro del desarrollo normal de habilidades. También debemos considerar el impacto de los sistemas sensoriales en la fase oral al deglutir. Piense en las habilidades motoras de un niño de dos años para alimentarse con cuchara. La mandíbula desciende lo suficiente para recibir la cuchara. El labio superior baja y remueve el alimento de la cuchara, mientras que el labio inferior proporciona estabilidad (Morris & Klein, 2000). El selle labial, la retracción lingual y la contracción de las mejillas brindan soporte para transportar el bolo. El sabor, la textura, la temperatura, y el tamaño del bolo proporcionan información sensorial. Los niños con cuestiones musculares de base que afectan a la alimentación, suelen utilizar movimientos compensatorios como inestabilidad mandibular, protrusión de la lengua, labios o mandíbula, morder la cuchara y/o retraer la cabeza para remover la comida de la cuchara. El tiempo de tránsito oral se puede retrasar, y la retroalimentación sensorial que facilita la deglución puede ser inhibida (Overland, 2010). Para administrar los alimentos sólidos, el niño de 2 años de edad, necesita un conjunto diferente de habilidades motoras. En un desarrollo normal infantil, estas habilidades se desarrollan cuando aprende a manejar líquidos, purés y juguetes para la boca. Un niño 2 años de edad, tiene la capacidad de morder una textura, como la de una galleta dura. El ápex de la lengua y los bordes laterales llevan el alimento hacia los molares para ser masticados. El bolo se recoge, se organiza y se ingiere. La fuerza mandibular debe ser gradual y adecuada para triturar el bolo (Bahr, 2001). Dependiendo del tamaño y la textura del bolo, el niño puede transferir de derecha a izquierda sobre los molares en conjunto a un patrón de masticación rotatorio. El selle labial y la contracción de mejillas sirven para controlar el bolo y apoyar la masticación. El sabor, la textura, el tamaño y la forma del bolo proporcionan la información sensorial. Si el niño no tiene las habilidades motoras para masticar adecuadamente un bolo sólido, puede desarrollar estrategias compensatorias. Las habilidades motoras compensatorias pueden incluir el no disociar al masticar, agrupar el alimento en la parte anterior de la lengua o por delante/atrás de los incisivos centrales, además, de prolongar el tiempo del alimento en cavidad oral o ingerirlo antes de ser triturado adecuadamente. Ambos problemas pueden estar relacionados con alteración en la percepción sensorial y/o registro. Cualquier interrupción en el desarrollo sensoriomotor oral, puede generar náuseas, ahogo, vómitos y rechazo a la comida (Twachtman-Reilly et al., 2008). Las propiedades sensoriales de los alimentos afectan la facilidad con la que son masticados. Un Cheerios® o Gerber Puff® puede ser manejados con un patrón de masticación o succión, mientras que estas tempranas habilidades motoras no pueden triturar efectivamente un trozo de carne o una verdura cruda (Overland, 2010). Para algunos niños, esto da como resultado una dieta auto limitada que puede incluir alimentos fáciles de disolver o sólidos fundibles. Los niños que sólo aceptan pequeñas cantidades de comida por ser más difíciles de masticar, suelen cansarse fácilmente o perder el interés. El valor nutritivo de los sólidos fundibles es menor que el de las carnes y verduras que son más difíciles de masticar. Esto afecta la capacidad del niño para crecer y ganar peso (Gisel, 1994). Estas dietas o cantidades auto limitadas son a menudo vistas como problemas de conducta, cuando en realidad son las respuestas de adaptación a los principales trastornos orales durante la alimentación (Overland, 2010). Los programas de alimentación puramente de comportamiento utilizan los alimentos preferidos, juguetes, libros o la televisión para reforzar a los niños a que coman alimentos difíciles. Ellos no tienen en cuenta las dificultades sensoriomotoras orales que puede estar experimentando el niño, además, muchos se resisten a la terapia con alimentos debido a experiencias negativas en el pasado. Estos programas pueden animar al niño que tiene comprometidas las habilidades motoras a deglutir un puré, sin embargo, son estos niños los que a menudo corren el riesgo de asfixiarse al introducir los solidos en cavidad oral. Los programas puramente sensoriales basados en alentar al niño a explorar el olfato, el tacto y el sabor de los alimentos; no ayudan a un niño con habilidades sensoriomotoras orales limitadas para desarrollar la capacidad de manejar con seguridad los alimentos. Es esencial incorporar los componentes conductuales y sensoriales en un programa de alimentación, donde se implemente en conjunto con una base motora y un enfoque de pre – alimentación. El objetivo de un programa de pre-alimentación es desarrollar las habilidades motoras para la alimentación. Seguido del análisis/evaluación de los sistemas motor y sensorial, además, de diseñar un programa clínico para ayudar al niño a que desarrolle las habilidades necesarias para una alimentación segura y nutritiva (Overland, 2010). La planificación motora requiere de tareas específicas para la alimentación, como el comer con cuchara y masticar, se puede abordar con actividades sensoriomotoras orales y ejercicios antes de introducir alimentos solidos. El masaje oral apropiado y las tareas de planificación oral con herramientas sensoriales, pueden facilitar el desarrollo de los movimientos motores necesarios para la fase oral en la alimentación (Beckman et al., 2004). El masaje oral puede ayudar al registro sensorial y la regulación. Con cuidado se selecciona en la planificación motora tareas que puedan ayudar con aproximaciones sucesivas que son necesarias en las habilidades motrices usadas para la alimentación. Después que el niño mejore la regulación sensorial y algunos pre-requisitos de habilidades motoras orales, se podrá diseñar un programa terapéutico de alimentación. Esto incluye la elección de utensilios adaptados, vasos y popotes terapéuticos (Rosenfeld-Johnson, 2009). Otra de las decisiones del terapeuta es considerar cuando diseñar el programa terapéutico de alimentación, el poder elegir los alimentos, el tamaño, la forma y la colocación del bolo en cavidad oral (Overland, 2010). El siguiente caso ilustra el uso de la pre-alimentación y las técnicas terapéuticas con un niño de 2 años de edad, quien tiene un diagnóstico de síndrome de Down. CASO CLINICO Allison fue referida a mi consultorio por su médico, secundario a las preocupaciones con respecto a la nutrición y un diagnóstico de síndrome de Down, Allison tenía una complicada historia clínica que incluye la prematurez, displasia bronquiopulmonar (BPD), y neutropenia. Allison había tenido problemas de alimentación desde el nacimiento. Ella fue alimentada inicialmente por vía intravenosa, luego la transición a sonda orogastica (SOG), seguido de sonda nasogástrica (SNG). Por último, una sonda de gastrostomía (G – Tube) la cual se colocó antes que fuera dada de alta de la Unidad de cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La familia de Allison trabajó duro para hacer la transición del biberón y purés. Según los informes “en realidad nunca disfrutó comer purés” y la mayoría de su nutrición fue proporcionada por la formula hasta los dos años. Sus padres habían intentado introducir alimentos solidos a un año de edad. Allison amordazada y asfixiada en numerosas ocasiones, se negó con el tiempo a abrir su boca, solo lo hacia para comer galletas de arroz, Veggie Stix ®, y las galletas Goldfish ®. La familia de Allison había sido aconsejada por la patóloga de habla y de lenguaje que “sigue dándole variedad de alimentos para que los explore y los comerá con el tiempo” NOTAS DE EVALUACIÓN Durante la evaluación, Allison exploró una galleta de arroz. Mordió un pedazo pequeño sin disociar los movimientos cabeza – mandíbula. Era evidente que disfrutaba el sabor salado de primer momento. La galleta la llevo al primer tercio de la lengua, y uso un patrón de succión para deshacerla. Durante los tres ensayos consecutivos se hicieron las siguientes observaciones: · Allison rompió parcialmente la galleta y usó un patrón de succión para facilitar el transporte oral del bolo mal masticado, seguido de una deglución fuerte. · En la siguiente “mordida” el trozo de la galleta fue un poco más grande y Allison realizó una protrusión lingual para expulsar el bolo. · En el último bocado, la galleta quedo “atrapada” en el medio de la lengua, posteriormente se atraganto, vomito y se negó categóricamente a comer otro pedazo. Un análisis de las habilidades motoras orales de Allison reveló que no tenía la fuerza mandibular adecuada o el plan motor para masticar. Ella también fue incapaz de recoger el bolo de las crestas de los molares con los bordes laterales y el ápice lingual. Tras los episodios de náuseas, atragantamiento, y vómitos, el sistema sensorial de Allison fue de “miedo, lucha, huir.” Ella ha autolimitado su dieta a los alimentos que podrían deshacerse fácilmente con las habilidades motoras existentes. PLAN DE TRATAMIENTO El primer plan de pre – alimentación que se estableció fue la dirección y graduación de la fuerza mandibular y el plan motor para masticar. Debido a que Allison era renuente a probar nuevos movimientos con alimentos y tolerar el rebote firme en el balón terapéutico, el movimiento de todo el cuerpo emparejado inicialmente facilitó los movimientos de apertura y cierre mandibular. Una vez que ella tolero los movimientos de facilitación de apertura y cierre mandibular, se colocó un Chewy Tube® mientras estaba sentada, perpendicular a las crestas de los molares o donde erupcionará su primer molar. El “mascar” el tubo de masticación fue usado para facilitar el soporte mandibular. Allison estuvo lista para avanzar hacia la alimentación terapéutica. El Chewy Tube® se lleno con Veggie Stix® y se repitió la secuencia. En este punto Allison fue capaz de morder el Chewy Tube® con el soporte impuesto, fue capaz de triturar los Veggie Stix® y deglutir el bolo; por ultimo el Chewy Tube® fue remplazado por los Veggie Stix®; y para facilitarle la masticación se ubicó los Veggie Stix® perpendicular a la encía por donde están o irán los primeros molares, asegurando que solo mordería lo que iba a aplastar con la encía. Una vez más, Allison tuvo éxito con el manejo del bolo al triturarlo en cavidad oral. El uso de actividades y ejercicios de pre – alimentación cuidadosamente seleccionados, le permitió a Allison desarrollar un plan motor para masticar, además, de seguridad y una retroalimentación sensorial positiva. Al ubicar el bolo donde irán los molares, le permitirá a Allison triturar el trozo del alimento, incluso si aun no tiene la movilidad lingual para moverlo. Los objetivos futuros incluyen el desarrollo de la movilidad lingual y los patrones motores para la lateralización de la lengua. CONCLUSIONES Los niños, como Allison, que presentan retrasos en las habilidades motoras para la alimentación, pueden haber tenido experiencias negativas sensoriales con los alimentos. Si un niño se resiste a comer, se combina con técnicas terapéuticas de alimentación, un programa de pre-alimentación sensoriomotor que podría llevarse a cabo con actividades seleccionadas sensoriomotices orales. Esto le permite al niño desarrollar un plan para una alimentación segura y nutritiva. Una vez que se han adquirido las habilidades motoras orales como pre requisito, las técnicas de exploración sensorial y refuerzos comportamentales, de ser necesario y adecuado, se pueden usar eficazmente para expandir la dieta y aumentar la cantidad de los alimentos. Referencias American Speech-Language-Hearing Association. (2009). Roles of speech language pathologists in swallowing and feeding disorders [Technical Report]. Available from www.asha.org/policy Arvedson, J. C., & Brodksy, L. (2001). Pediatric swallowing and feeding: Assessment and management (2nd ed.). Albany, NY: Singular. Bahr, D. C. (2001). Oral motor assessment and treatment: Ages and stages. Boston, MA: Allyn & Bacon. Bahr, D. (2010). Nobody ever told me (or my mother) that! Everything from bottles and breathing to healthy speech development. Arlington, TX: Sensory World. 64 Beckman, D., Neal, C., Phirsichbaum, J., Stratton, L., Taylor, V., & Ratusnik, D. (2004). Range of movement and strength in oral motor therapy: A retrospective study. Florida Journal of Communication Disorders, 21, 7-14. Fisher, A. G., Murray, E. A., & Bundy, A. C. (1991). Sensory integration: Theory and practice. Philadelphia, PA: F. A. Davis. Gisel, E. G. (1994). 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